1.騙保現(xiàn)象

近日，央視新聞曝光了沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)保費(fèi)用的丑聞。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……這看似荒誕可笑的鬧劇背后，卻是國家醫(yī)保資金大量流失的嚴(yán)肅現(xiàn)實(shí)。

眾所周知，醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的重要一環(huán)，是確保居民“病有所醫(yī)”的重要機(jī)制。單位和居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，在統(tǒng)籌機(jī)制的作用下，有力地緩解了老百姓“看不起病”的現(xiàn)象，造福萬千居民和家庭。就是這樣一項(xiàng)人人獲益的制度，卻在現(xiàn)實(shí)中屢屢出現(xiàn)碩鼠盜洞的現(xiàn)象。

圖片來源：視覺中國

一些人和機(jī)構(gòu)竟然將騙取“保命錢”“救命錢”做成了一門買賣，讓人頗感痛心。

事實(shí)上，醫(yī)保基金并不寬裕。據(jù)人社部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年1-10月，醫(yī)保基金收入14510.7億元，基金支出11047.7億元。另據(jù)《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2016》顯示，2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存7772億元，比上年增長18.3%。這樣的水平，雖總體平穩(wěn)，但部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在超支風(fēng)險(xiǎn)。

2018年11月21日，國家醫(yī)療保障局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)。國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波在發(fā)布會(huì)上發(fā)布了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)電話：010-89061396 010-89061397。

同時(shí)，國家醫(yī)保局決定在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，并已下發(fā)通知進(jìn)行專門部署。

2.重要通知

2018年12月16日，國家醫(yī)療保障局辦公室聯(lián)合財(cái)政部辦公廳印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡稱“辦法”）的通知。

辦法明確了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等的欺詐騙保行為。

辦法中明確了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的。

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辦法中明確了涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。

辦法中明確了涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

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辦法中明確了涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

同時(shí)，辦法指出，國家醫(yī)保局、省（自治區(qū)、直轄市）及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級舉報(bào)電話，并擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。

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此外，辦法明確指出，醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。對屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。