重要通知

2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》。通知指出，正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動按DRGs付費試點，各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，該局將綜合評估后確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續(xù)工作。

國家醫(yī)保局表示，目前正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。

這個試點通知對于醫(yī)療或者是醫(yī)保行業(yè)有比較大的意義和催化作用，相當(dāng)于醫(yī)保局推動了這種按病付費的技術(shù)或者支付方式。可以預(yù)見，這項技術(shù)未來的發(fā)展前景將有很大想象空間。

DRGs對醫(yī)保支付的作用

我們不得不承認，我國現(xiàn)在主要使用一刀切的方式存在著一些弊端。長期以來，我國醫(yī)療機構(gòu)實行按項目付費模式。該種“后付制”模式由于購買方支付被動再加上公立醫(yī)院實行差額補償，醫(yī)療機構(gòu)為維持正常運轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。

而同時，因沒有辦法審核醫(yī)院到底是否實施了真實的醫(yī)療和診療過程，而存在的騙保行為，及資源分配的不平均等等問題也在時有發(fā)生。

DRGs本質(zhì)上是一個更精細化的醫(yī)保支付管理方式或者工具。DRGs支付是指首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs病組，在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法。

這樣精準(zhǔn)的信息化不僅使得騙保的難度會呈指數(shù)增加，同時也使得醫(yī)保基金的使用更為合理和科學(xué)。

醫(yī)療信息化及標(biāo)準(zhǔn)化

在這樣的大背景下，未來不論是醫(yī)保還是醫(yī)院，圍繞DRGs這種按病種分組審核及電子病歷的信息化生態(tài)，會有一個逐漸完善成長的過程。

而這個逐漸成長的過程也是比較微妙的。醫(yī)保作為付費方，在醫(yī)療信息化或者醫(yī)療審核過程當(dāng)中，它的地位或者作用會越來越顯著。因為只有醫(yī)保推出審核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院才能慢慢去對接這個標(biāo)準(zhǔn)，最終會逐漸形成一整系統(tǒng)的醫(yī)保支付體系。

這樣的結(jié)果是，DRGs的醫(yī)保支付辦法及審核辦法將會對未來醫(yī)療信息化產(chǎn)生潛移默化的促進作用，包括未來對醫(yī)院電子病歷整合的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和DRGs醫(yī)保審核的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)審核化，從長期來看，將會逐步改變醫(yī)療信息化及標(biāo)準(zhǔn)化的集中化發(fā)展。

業(yè)內(nèi)專家認為：醫(yī)保付費是醫(yī)保工作的核心，也是“三醫(yī)”聯(lián)動改革的重心。加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點工作，某種意義上，也是醫(yī)保支付體系和機制科學(xué)化、規(guī)范化、合理化、標(biāo)準(zhǔn)化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)奠定了試點工作的基礎(chǔ)，必將成為醫(yī)保基金有效使用的保證。